פרטי בעלי הנכס * שדה חובה
שם מנהל/מיופה כחת.ז/ח.פ תאגידכתובתמס' טלפוןמס' פקס/דוא"למס' נייד

פרטי בעלי העסק * שדה חובה
שם מנהל/מיופה כחת.ז/ח.פ תאגידכתובתמס' טלפוןמס' פקס/דוא"למס' נייד

פרטי מנהל/מיופי כח העסק
שם מנהל/מיופה כחת.ז/ח.פ תאגידכתובתמס' טלפוןמס' פקס/דוא"למס' נייד


הריני מצהיר בזאת כי הפרטים הרשומים לעיל הינם נכונים ואין בהם העלמת עובדה חשובה כלשהיא

Browser not supported