מדינת ישראל
משרד החינוך
המנהל הפדגוגי
אגף א' חינוך מיוחד
לכבוד: יו"ר ועדת זכאות ואפיון
פרטי התלמיד/ה (חובה) שדה חובה
שם התלמיד/הת"זתאריך לידהרשות מקומיתשם המוסד החינוכי
(חובה) שדה חובה
שם ההורה/אפוטרופוסת"זשם ההורה/אפוטרופוסת"ז
ת/ילמד בתנו/בננו במסגרת
ת/ילמד בתנו/בננו במסגרת (חובה) שדה חובה
אנו מצהירים בזאת כי קיבלנו הודעה על היקף הסל האישי של בננו/בתנו ואת המידע המופיע בחוק החינוך המיוחד על המשאבים הניתנים במסגרות החינוך המיוחד. הננו מודעים לכך כי ההחלטה הסופית לגבי שיבוצו של בננו /בתנו במוסד החינוכי היא של הרשות המקומית.
העברת המידע באמצעות דואר אלקטרוני הינה על אחריותנו ובאישורנו. מכתב המקור ישלח באמצעות דואר רשום
Browser not supported
Browser not supported
מסירת המידע על ידך נעשית מרצונך ובהסכמתך. ככל שלא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אי מסירתו או מסירת מידע חלקי עלולה למנוע או לעכב את הטיפול בבקשה ו /או את מתן השירות המבוקש, כולו או חלקו. המידע יישמר במאגרי המידע של מועצה מקומית עמק הירדן, וייעשה בו שימוש אך ורק למטרות האמורות לעיל. המידע יימסר לגורמים פנימיים במועצה ולגורמים חיצוניים המוסמכים לכך על פי דין, והכול בהתאם למטרות השימוש ובכפוף להוראות כל דין. לפרטים נוספים ניתן לפנות ל- [email protected].