ויתור סודיות

אנו, החתומים מטה, הורי התלמיד/ה (חובה)

מספר ת"ז תלמיד/ה (חובה)

תאריך לידה תלמיד/ה (חובה)

שם גן/ביה"ס קודם (חובה)

מיקום גן/ביה"ס קודם (חובה)

טלפון גננת/מזכירות ביה"ס (חובה)

אנא צרפו את האבחון/חוות הדעת

שם הורה 1 (חובה)

ת"ז הורה 1 (חובה)

כתובת הורה 1 (חובה)

מספר נייד הורה 1 (חובה)

כתובת דוא"ל הורה 1 (חובה)

תאריך (חובה)

חתימת הורה 1 (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שם הורה 2

ת"ז הורה 2

כתובת הורה 2

מספר נייד הורה 2

כתובת דוא"ל הורה 2

תאריך

חתימת הורה 2

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?