מדינת ישראל
משרד החינוך
המנהל הפדגוגי
אגף א' חינוך מיוחד
לכבוד: יו"ר ועדת זכאות ואפיון
פרטי התלמיד/ה (חובה) שדה חובה
שם התלמיד/הת"זתאריך לידהרשות מקומיתשם המוסד החינוכי
(חובה) שדה חובה
שם ההורה/אפוטרופוסת"זשם ההורה/אפוטרופוסת"ז
ת/ילמד בתנו/בננו במסגרת
ת/ילמד בתנו/בננו במסגרת (חובה) שדה חובה
אנו מצהירים בזאת כי קיבלנו הודעה על היקף הסל האישי של בננו/בתנו ואת המידע המופיע בחוק החינוך המיוחד על המשאבים הניתנים במסגרות החינוך המיוחד. הננו מודעים לכך כי ההחלטה הסופית לגבי שיבוצו של בננו /בתנו במוסד החינוכי היא של הרשות המקומית.
העברת המידע באמצעות דואר אלקטרוני הינה על אחריותנו ובאישורנו. מכתב המקור ישלח באמצעות דואר רשום
Browser not supported
Browser not supported